Pelvik Ağrı ve Endometriozis

Kronik Pelvik Ağrı Nedir?

Kronik pelvik ağrı, göbek deliğinden leğen kemiğine kadar olan bölgede hissedilen, üç ila altı ay veya daha uzun süredir devam eden ve gebelikle ilgisi olmayan, döngüsel olmayan ağrı olarak tanımlanır. Üreme çağındaki kadınların %6-25’i kronik pelvik ağrı yaşamaktadır. 

Kronik pelvik ağrısı olan kadınlarda ağrının etiyolojisine bağlı olarak üriner sistem veya gastrointestinal sistem semptomları da görülebilir. Bu hastalarda ayrıca sosyal aktivitelerden kaçınma nedenli bozulmuş yaşam kalitesi şikayetlerine, depresyon anksiyete gibi psikolojik mental sıkıntılara da sıkça rastlanmaktadır. Bu değişikliklerin bir sonucu olarak, kadınlar ayrıca kişisel ve profesyonel ilişkilerinde artan stres veya sıkıntı yaşayabilmektedirler. 

Kronik pelvik ağrı bir hastalık değil semptomdur. Pek çok sistemi ilgilendiren hastalıklar, kendini kronik pelvik ağrı olarak gösterebilir. Kronik pelvik ağrılı kadınların değerlendirilmesi üriner, gastrointestinal, jinekolojik, kas-iskelet sistemi, cinsel ve psikososyal semptomları içeren tam bir öykü alınarak başlar.

Kronik Pelvik Ağrı Nedenleri

Jinekolojik Nedenler: 

• Endometriozis,
• Leiomyoma,
• Adenomyozis,
• Tekrarlayan over kistleri,
• Hydrosalpinks,
• Pelvik inflamatuar hastalık,
• Pelvik yapışıklıklar.

Ürolojik Nedenler:

• İnterstisyel sistit,
• Radyasyon sistiti,
• Mesane kanseri,
• Üretral sendrom,
• Rekürren sistit,
• Rekürren / kronik ürolitiazis.

Gastroenterolojik Nedenler:

• İrritabl barsak sendromu,
• İnflamatuar barsak sendromu,
• Kolorektal kanser,
• Çölyak hastalığı,
• Abdominal / pelvik fıtıklar.

Kas - İskelet Sistemi Bağlantılı Nedenler:

• Abdominal duvarın myofasial ağrısı(tetik noktalar),
• Fibromyalji,
• Piriformis sendromu,
• Koksigodini.

Nörolojik Nedenler:

• Abdominal duvar kutanöz sinir tuzağı (ilioinguinal ve iliohypogastric),
• Pudendal nöralji.

Vasküler Nedenler:

• Vulvar varikoziteler,
• Pelvik konjesyon sendromu.

Kronik Pelvik Ağrı Tedavisi

Tedavide amaç, kaynağa yönelik (endometriosisin tedavisi, pelvik taban disfonksiyonunu tedavisi, irritabl barsak sendromunun tedavisi gibi) bir yaklaşımdır. Ancak, sebebin tanımlanamadığı ya da hedefe yönelik tedaviden fayda görmeyen hastalarda farmakolojik ya da farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri denenmelidir. Bunlar: 

• Non steroid anti inflamatuar ilaçlar,
• Asetaminofen,
• Topikal analjezikler,
• Kas gevşeticiler,
• Ampirik hormon tedavisi ,
• Anti depresan,
• Fizik tedavi,
• Beslenme tedavisi.

Temel müdahalelere rağmen ağrısı devam eden kadınlar için sonraki tedavi, periferik ağrı noktalarını hedef cerrahi ve cerrahi olmayan tedavileri içerir. 

• Cerrahi Olmayan: Fizik tedavi, tetik nokta enjeksiyonları ve sinir blokajlarını içerir. 
• Cerrahi: Hedefe yönelik cerrahi tedavi, muhtemelen cerrahiye yanıt verecek derin infiltre endometriozis, önceki bir girişimin iyatrojenik olarak neden olduğu geri dönüşümlü bir süreç, leiomyom, kronik adneksial patolojiler, dirençli dismenore gibi durumlar için yüksek bir klinik şüphe olduğunda uygulanamlıdır. 
• Ek tedavi yöntemleri: Pelvik taban ağrı sendromları için daha çok çalışmayla desteklenmeye ihtiyacı olan, vajinal anksiyolitikler ve botulinum toksinlerinin kullanımı da tedavi seçenekleri arasında sayılabilir. 

Endometriozis Nedir?

Endometriozis, normalde rahim iç duvarında bulunması gereken endometrium dokusunun rahim dışı dokularda bulunması olarak tanımlanır. Endometriozisin en sık 25 ila 35 yaşları arasında görülür. Hastalık zaman zaman menarş öncesi kızlarda ve menopoz sonrası kadınlarda bildirilmiştir. Reprodüktif dönemdeki kadınların %10’unu etkilemektedir. Ancak kesin sıklığı belirlemek; bazı vakalar asemptomatik olduğu, bazı hastalarda semtomların nonspesifik olması ve kesin tanının ancak cerrahi olarak konulabilmesi nedeniyle mümkün değildir.  Lezyonlar tipik olarak pelviste lokalizedir. Ancak bağırsak, diyafram ve plevral boşluk dahil olmak üzere birden fazla bölgede oluşabilir. Yaygın ve iyi huylu bir süreç olmasına rağmen, ektopik endometrial doku ve bunun neden olduğu inflamasyon; dismenore( ağrılı adet), disparoni (ağrılı cinsel ilişki), kronik pelvik ağrı ve infertilite nedeni olabilmektedir. 

Pelvik bölge yerleşimli endometriozis, süperfisiyel peritoneal, ovarian ve derin yerleşimli olarak kategorize edilebilirler. 

Endometriozis Risk Faktörleri

• Aile hikayesi,
• Hiç doğum yapmamış olmak,
• Uzun süre endojen estrojen maruziyeti (11-13 yaşından önce ilk adeti görmüş olmak veya geç menopoz),
• Kısa menstrüel siklüsler (27 günden kısa),
• Yoğun adet kanaması,
• Menstrüel kan akışını engelleyen anatomik problemler,
• Düşük vücut kitle indeksi.

Endometriozis Patogenez

Endometriozis, ektopik endometriyal hücreler implante olduğunda, büyüdüğünde ve bir inflamatuar yanıt ortaya çıkardığında ortaya çıkar.

Endometriozis gelişimini açıklamak için önerilen çok sayıda teori vardır.

Retrograd menstrüasyon: En yaygın ektopik endometriyal hücre teorisinde (Sampson'ın retrograd menstrüasyon teorisi), endometrial hücreler, adetler sırasında fallop tüplerinden geriye doğru ve periton boşluğuna akar. Retrograd menstrüasyonu destekleyen kanıtlar, menstruasyonun vajinaya akmasını önleyen ve dolayısıyla tubal geri kaçışı artıran genital sistem tıkanıklıkları olan kızlarda endometriozis sıklığının arttığı gözleminden gelmektedir. Bununla birlikte, kadınların %90 kadarında retrograd menstrüasyon görülürken, çoğunda endometriozis gelişmez. Bu da ek faktörlerin rol oynadığını düşündürür.

Alternatif mekanizmalar: Ektopik endometriyal hücrelerin diğer potansiyel kaynakları arasında mezotelyum, kök hücreler, müllerian kalıntılar, kemik iliği kök hücreleri, embriyonik kalıntılar ile lenfatik veya vasküler yayılım ve çölomik metaplazi yer almaktadır.

Premenarşel endometriozis: Kızlarda menstrüasyondan önce endometriozisin varlığı ve bu nedenle henüz retrograd menstrüasyona maruz kalmamış olması, endometriozisin etiyolojisine ilişkin retrograd menstrüasyon hipotezi dışında da bir takım faktörlerin hastalığa neden olabileceğini göstermektedir. Menarş öncesi endometriozis için olası açıklamalar arasında müllerian embriyonik kalıntıların varlığı, bu lezyonların klasik endometriozis formunun öncülleri olduğu düşünülmektedir. 

Endometriozis Semptomları

• Kronik karın / pelvik ağrı ve/veya basınç,
• Şiddetli dismenore, 
• Disparoni, 
• İnfertilite,
• Karın duvarında ağrı (karın duvarı endometriozisi),
• İdrara çıkma sırasında ağrı (mesane endometriozisi), dışkılama sırasında ağrı, kabızlık veya ishal (barsak endometriozisi), düzensiz kanama, mide bulantısı veya kusma ve yorgun hissetme,
• Göğüs ağrısı, hemoptizi ve/veya pnömotoraks (torasik endometriozis).

Endometriozis Muayene Bulguları

Vajinal muayenede fokal hassasiyet, posterior fornikste nodüller, adneksiyal kitleler ve serviks veya uterusun hareket kısıtlılığı veya lateral yerleşimi endometriozisi düşündüren bulgulardır. Nadiren serviks veya vajinal mukozada bir endometriozis lezyonu görülür.

Fizik muayene bulguları yardımcı olmakla birlikte, muayene normal de olabilir. Bulguların olmaması hastalığı dışlamaz.

Endometriozis Laboratuvar Bulguları

Endometriozise özel laboratuvar bulgusu yoktur. Serum kanser antijeni (CA) 125 ve interlökin 6 (IL-6) dahil hiçbiri laboratuar test klinik olarak yararlı değildir.

CA 125 konsantrasyonu, endometriozisi olan kişilerde 35 ünite/mL'den daha yüksek olabilir. Bununla birlikte, Ca125 over kanseri gibi durumlarda da yükselebildiğinde endometriozise özel bir tetkik değildir.

Endometriozis Görüntüleme

Görüntüleme histolojik tanının yerini almasa da tipik görüntüleme bulguları tanı için oldukça faydalıdır. Ayrıca, görüntüleme bulguları cerrahi planlamaya rehberlik edebilir. Transvajinal ultrason, endometriozis şüphesi olan hastaları değerlendirmek için kullanılan en yaygın yöntemdir. Uygun veya mevcut değilse, abdominal veya transperineal USG veya manyetik rezonans görüntüleme yardımcı olabilir.

Endometriozis Tanı ve Tedavisi

Tanıda altın standard cerrahidir. Ancak endometrioması olmayan, hafif -orta şiddette semptomları olan; nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, asetaminofen/parasetamol ve hormonal kontrasepsiyon (östrojen-progestin kontraseptifler ve progestinler) dahil olmak üzere düşük riskli ilaçları denemek isteyenler ve ameliyattan kaçınan hastalarda semptomların, bulguların ve görüntüleme bulgularının kombinasyonu ile cerrahi dışı yöntemlerle tanı konmaktadır. Bu durumda, 

• Ultrasonografi ile overde endometrioma gösterilmesi,
• Arka vajinal forniksin görsel muayenesi ve rektovajinal lezyonların biyopsisi,
• Görünür detrüsör lezyonların sistoskopik değerlendirmesi ve biyopsisi,
• Görüntüleme yöntemleri ile gösterilen rektovajinal endometriozisin fizik muayene bulguları,
• Görüntüleme ile doğrulanan rektovajinal endometriozis fizik muayene bulguları tanıda klinisyene yardımcı olacaktır. 

Endometriozis tedavisi kişisel olarak, hastaların şikayetlerine, gebelik istem durumlarına göre değişmektedir. Hastanın ayrıntılı değerlendirilmesi sonrası cerrahi veya medikal tedavi ile izlem kararı verilir. İnfertilite problemi olmayan erken dönem hastalıkta, ağrıyı azaltmak, endometriozis dokusunun gelişimini baskılamak için, non-steroid anti inflamatuar ilaçlar, doğum kontrol hapları, progestinler, danazol ve GnRH analogları kullanılabilir. İlaçlardan fayda görülemeyen durumlarda ise cerrahi tedavi planlanır. 

Genellikle laparoskopik olarak gerçekleştirilen cerrahi hem kesin tanı hem de tedaviye olanak sağlar. İşlevi sınırlayan şiddetli ağrı veya diğer semptomların değerlendirilmesi, medikal tedaviye yanıt vermeyen inatçı pelvik ağrı, semptomatik over kistleri, rektovajinal nodüller veya mesane lezyonları gibi anatomik anormalliklerin tedavisi cerrahi eksplorasyon endikasyonlarıdır.