Çocuk Romatoloji Testleri

Çocuk Romatolojide Temel Laboratuvar Testlerinin Değerlendirilmesi

Tanısal testler bilgi ve sezginin yerini tutamaz. Her birimiz çok para harcanarak yapılmış birçok test ve zihinlerine yerleşmiş acayip tanılar ile çocuklarına çare arayan ailelerle sık sık karşı karşıya kalırız. Hekimliğin tüm alanlarında, iyi bir öykü ve eksiksiz fizik inceleme tanısal yaklaşımın en temel ögeleridir. İyi bir öykü ve eksiksiz fizik inceleme ile pek çok hastaya kesin tanı konulabilir, geri kalanlar için de uygun tanısal testlerin bilinçli bir şekilde istenebilmesi sağlanır. 

Düşünmeden, neden istendiği bilinmeden, rastgele bir tanı yakalayabilmek amacıyla istenen testler bir yandan zaman ve para kaybına neden olurken, diğer yandan da hastayı gereksiz testlerin riskleri ile ve hekimi de yanlış ipuçlarını kovalamak ile karşı karşıya bırakır. Uygun testler istendiği halde bilgisizlik ya da dikkatsizlikle analitik değerlendirme yapamamak; ya da bilgi ve/veya deneyim eksikliği nedeniyle olası tanıyı ön görüp uygun testleri isteyememek mesleğimizin diğer açmazlarıdır. Bu bağlamda gerektiği zaman başka bir meslektaştan danışmanlık almak hasta ve hekim için en güvenilir tutum olacaktır.

Önemli olan bir hasta ile karşı karşıya kaldığımızda iyi bir öykü ve tam fizik inceleme ile bir tanı koyabildiysek bu tanıyı kanıtlayacak testleri, tanı koyamadıysak da hastanın sunduğu ipuçlarına göre hangi testleri ne genişlikte isteyeceğimizi planlayabilmektir.

Hasta görünen, gelişme geriliği olan, sebat eden ağrılardan söz eden, akranlarına fiziksel uyum sağlayamayan, tekrarlayan atletik zedelenmeler yaşayan çocuklar değerlendirilirken öykü ve fizik inceleme bulguları hekimlik algısı ile bütünleşmelidir. Rutin testleri tümüyle normal olan bir çocukta herhangi bir hastalık olmadığı kararını vermek yanıltıcı olabilir. Yeniden değerlendirmeler bazen daha sonra ortaya çıkacak olan bulguları saptamak için gereklidir. Başlangıçta önemsenmeyen hafif anemi, hafif eritrosit çökme hızı (EÇH) yüksekliği ya da hafif hipoalbuminemi ağırlaşarak önemli bir bulgu haline gelebilir. Ya da hatalı patolojik sonuçlanmış testler (laboratuvar hatası) yanlış tanı ve tedavi yapılmasına neden olabilir. Laboratuvar testlerinin her zaman çok farklı nedenlerle hatalı sonuçlanabileceği de akılda tutulmalıdır. Anlamsız sonuçlar, tedavi akışını değiştirecek ya da klinik tabloya uymayan sonuçlar her zaman tekrar kontrol edilmelidir.

Tam kan sayımı: En rutin kan testlerinden biridir. Pek çok parametre içerdiğinden sonuç değerlendirilirken her biri ayrı ayrı ama analitik bir bakışla yorumlanmalıdır.  

Kronik hastalığı olan çocuklarda anemi sık görülen bir bulgudur. Demirin inflamasyon etkisiyle artmış hepcidine bağlanarak hücre içinde kalması, kısmen yetersiz emilimi ve ilaçların mideye etkisi sonucu oluşan kronik kan kayıpları başlıca sebeplerdir. Böylece hemoglobin, hematokrit ve MCV romatizmal hastalıklarda sıklıkla düşük bulunur.  Yüksek MCV sulfasalazin ve metotreksat kullanan hastalarda folat antagonizasyonunun ilk bulgusu olabilir.

Beyaz küre sayısının yüksekliği ve düşüklüğü de her zaman endişe nedenidir. Yüksekliği kortikosteroidler, sistemik başlangıçlı juvenil idiopatik artrit (JİA), ağır enfeksiyonlar ve lösemi; düşüklüğü ilaçlar, viral enfeksiyonlar, SLE, makrofaj aktivasyon sendromu (MAS) veya yine lösemi sırasında görülebilir.

Trombositler stres altında ve kronik hastalığı olanlarda sıklıkla oldukça yüksek bulunur. Demir eksikliği anemisinin de yüksek trombosit sayısına neden olduğu unutulmamalıdır. SLE, MAS, Immün Trombositik Purpura, Trombotik Trombositopenik Purpura, ilaçlar, enfeksiyonlar, lösemi ve lenfoma trombositopeni nedenlerinden bazılarıdır.

Eritrosit Çökme Hızı (EÇH): İnflamatuar aktiviteyi gösteren ucuz ve basit bir testtir. Eritrositler normalde yüzeylerindeki negatif yükler yüzünden birbirlerini iterler ve kümeleşmezler. Birçok plazma proteini pozitif yüklü olduğu için eritrositlerin itici kuvvetlerini azaltır, plazma içindeki düşme hızlarını artırır. Bu süreci etkileyen en önemli moleküllerden biri fibrinojendir. Yani EÇH akut faz proteinlerindeki artışı dolaylı yoldan gösterir. Pek çok hastalıkta yüksek bulunabilen ve özgün olmayan bir testtir ve pek çok faktör sonucu etkileyebilir. Alınmış örnek uzun süre bekletilerek çalışıldığında doğru sonuç elde edilemez. Bazı romatolojik hastalıklarda (oligo JİA veya spondiloartropatiler gibi) ise yüksek bulunmaz.

C Reaktif Protein: Karaciğerde yapılan bir akut faz proteinidir. EÇH’den daha hızlı yükselir, daha erken düşer. İnflamatuar yanıtın varlığını ve şiddetini gösterir. Ama özgün bir belirteç değildir. Bazı inflamatuar durumlarda normal olabilir ve düşük olması hiçbir zaman bir bağ dokusu hastalığını dışlamaz. EÇH’nin tersine beklemiş örneklerde çalışılması sonucu etkilemez.

Biyokimya paneli: Kronik hastalarda ilaç yan etkileri ve ilk genel değerlendirme için glukoz, sodyum, potasyum, klor, kan üre nitrojeni, kreatinin gibi parametrelere dikkat edilmelidir. Kalsiyum ve fosfor romatolojik yakınmalarla başvuran hastalarda önemli bir ipucu (rikets gibi) olabilir. Albumin karaciğerde sentezlenen önemli bir yapı taşı ve taşıyıcı proteindir. Total protein ve albumin ölçümü ile globulin değeri de elde edilir ve albumin/ gobulin oranı değerlendirilebilir. Globulinler, immunglobulinler dahil bir grup akut faz proteinini kapsar ve pek çok hastalıkta yükselir. Biluribin romatolojik veya kas-iskelet sistemi hastalıklarında genellikle hemoliz nedeniyle yüksek bulunabilir. AST kas,  karaciğer hücreleri ve eritrositlerde, ALT ise karaciğerde bulunan bir enzimdir. Romatolojik hastalıkların ayırıcı tanısında karaciğer etkilenmesi veya hemoliz değerlendirilirken birlikte kullanılmalıdır. Laktik dehidrogenaz eritrositler, kas, karaciğer ve başka hücrelerin zedelenmesinde veya hızlı hücre döngüsü olan durumlarda yüksek bulunur. Alkalin fosfataz kemik döngüsünü gösteren bir enzimdir ve büyümekte olan çocuklarda yaşa özgün normal değerlerine bakılarak karar verilmelidir. Kreatin kinaz biyokimya paneli içinde yer alır, iskelet, kalp kası ve beyinden salınır. Çocuklarda yüksek bulunması genellikle kas inflamasyonunun göstergesidir. Aldolaz Türkiye’de genellikle rutin biyokimya panelinde yer bulmaz. Ancak bazı dermatomiyozitli çocuklarda kreatin kinaz normal olduğu halde aldolaz yüksekliği olabileceği yine enfeksiyöz mononükleoz veya viral hepatitlerde karaciğer inflamasyonu sürecinde yükselebileceği unutulmamalıdır.

Antinükleer antikor (ANA) : Hücre çekirdeğinde yer alan DNA, histon, sentromer gibi yapılara karşı gelişen antikorlardır. En sık immun flöresein antikor testi ile bakılır. Pozitiflik oranı dilüsyonel olarak ölçülür. Sağlıklı kişilerde % 3-15 oranında pozitif bulunabilir. ANA pozitif olanların %11-13 ü SLE’dir. ANA düşük seçiciliği nedeniyle Yalnızca SLE şüphesi olan hastalarda istenmelidir ve klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Başka bağ dokusu hastalıkları, JIA, birçok viral enfeksiyondan sonra, otoimmün hepatitlerde ve bazı ilaçların kullanımı sırasında da pozitif bulunur. ANA titresi ile hastalık aktivitesi izlenmez. Bu nedenle hastalarda tekrar tekrar bakılması gereksizdir. Lam üzerindeki hücre dizilerinde boyanma şekline göre periferik, benekli, diffüz, nükleolar gibi isimlendirilir, ancak değerlendiren ve dilusyonla ilgili hatalara neden olabilir. Ekstraktabl nükleer antijen (ENA) paneli, hücre çekirdeğinde yer alan bir veya daha fazla proteine karşı reaksiyon veren otoantikorları tarayan bir testtir. Bu antijenlere ekstraktable denmesinin nedeni hücre çekirdeğinden salin veya bazı kimyasallar kullanılarak çıkarılabilmeleridir. Anti RNP, Sm, Ro, La, Scl-70 ve anti-Jo-1’i kapsar.

Antinötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA): cANCA nötrofil stoplazmasındaki granüllerde yaygın olarak bulunan proteinaz 3’e; pANCA ise myeloperoksidaza karşı reaksiyon veren antikorlardır. Hızlı seyirli glomerulonefrit ve pulmoner-renal sendrom yapan vaskülitlerin ayırıcı tanısında kullanılır.

Serum kompleman düzeyleri: Nefrolojide (glomerulonefritler, atipik HÜS vb) ayırıcı tanıda sıklıkla gereken kompleman düzeyleri romatolojide SLE düşünülen hastalarda tanı için ve SLE’nin aktivitesini değerlendirirken gerekir. Kompleman C3 ve C4 genel olarak pek çok laboratuvarda ölçülebilir. Klasik kompleman yolundaki herhangi bir eksikliği değerlendirmek için daha özel laboratuvarlarda çalışılan CH50 istemek gerekir.

Romatoid Faktör (RF):  Ig G’nin Fc kısmına karşı olan IgM türü antikorlardır. Normal insanlarda ve subakut bakteriyel endokardit gibi bazı hastalıklarda pozitif bulunabilir. Fakat aslında romatoid artritli erişkin hastalarda tanı için kullanılan bir testtir. Erişkinlerde klinik olarak artriti bariz hastalarda istenmelidir. Tarama testi olarak kullanıldığında gereksiz anksiyete ve masrafa neden olur. JİA da ise neredeyse hiçbir zaman RF pozitifliği görülmez. JİA’nın RF pozitif poliartiküler alt grubunu tanımak için poliartiküler tutulumu olan JİA olgularında bakılmalıdır.

HLA B27: Beyaz ırkın %8 i, ankilozan spondilitli erişkinlerin %90 ı HLA B27 pozitiftir. HLA B27 pozitif normal kişilerde artrit yoktur. Ancak artrit nedeniyle değerlendirilen bir çocukta pozitif ise kronik sorunların muhtemelen de entezit ilişkili artritin habercisidir.

Anti-streptolysin O antikorları (ASO): β hemolitik sterptokok enfeksiyonu geçiren kişilerde bakterinin strertolizin antijenine karşı vücudun yaptığı antikorlardır. Streptokok ile karşılaştıktan 1-3 hafta sonra yükselir ve 1 yıla kadar yüksek kalabilir. Akut romatizmal ateş (ARA)’ de destekleyici bir ölçüttür ve hastanın streptokok enfeksiyonu geçirdiğinin kanıtı olarak kullanılır. Kronik kas iskelet sistemi ağrılarında yüksek bulunarak ailelere “çocuğunuzda romatizma olabilir” bilgisi ve koruyucu penisilin tedavisi verilmesi çok yaygın ve yanlış bir uygulama olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu bağlamda ASO’nun yüksek bulunması ARA olduğunu göstermez, sadece kişinin streptokok ile karşılaştığını gösterir. ARA’ya özgü hiçbir tanı ölçütü olmayan bir hastada ASO bakmak doğru bir yaklaşım değildir. Başka hiçbir bulgusu olmayan bir çocuğa ASO yüksek diye tedavi vermek de gereksizdir.

Yıllık Çocuk Nefroloji Takibi Gereken Durumlar

• 32 haftadan küçük doğan prematüreler, çok düşük doğum ağırlığı olan bebekler, yoğun bakım gerektiren yenidoğan dönemi komplikasyonları, umblikal arter kateterizasyonu yapılanlar.
• Konjenital kalp hastalığı olanlar.
• Tekrarlayan İYE, hematüri veya proteinüri.
• Bilinen renal hastalıklar veya ürolojik malformasyonlar.
• Organ nakli, kemik iliği nakli olanlar.
• Malignansiler.
• Nefrotoksik ilaçlarla uzun süre tedavi olanlar.
• Tekrarlayan akut böbrek hasarı öyküsü olanlar.
• Ailede kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olanlar.