Kalp Yetersizliği Nedir?

Kalp Yetersizliği Nedir?

Kalp Yetersizliği bir hastalıktan ziyade tipik belirti (nefes darlığı, ayaklarda şişlik ve çabuk yorulma) ve/veya bulgularla (akciğerde sıvı, bacak ödemi, boyun venlerinde genişleme) karakterize bir klinik sendromdur. Çok farklı nedenlere bağlı ortaya çıkabilen bir sendromdur.  Fizyopatolojik açıdan ise kalbin kasılma ve/veya gevşeme gücünün bozulduğu ve buna bağlı olarak dokuların metabolik işlevini yerine getirmesi için gereken kanı (oksijeni) sunamaması veya yüksek dolum basınçlarında bunu yapabilmesidir.  Bunun yanında klinik olarak Kalp Yetersizliği’de su ve tuz böbreklerden efektif biçimde atılamaz ve vücutta tuz ve su fazlalığı meydana gelir. Genellikle altta yatan neden vardır. Çoğunda bu neden kalp kasında bozukluğa yol açan bir nedenken bazen de kalp zarı, kapakları, ileti bozukları veya ritim bozukluğu Kalp Yetersizliği nedeni olmaktadır. %50 hastada pompa yetersizliği mevcutken, diğer 50% de ise pompa gücü korunmuş fakat kalbin kan ile dolmasında sorun bulunmaktadır. Altta yatan bozukluğun bilenmesi önemlidir çünkü tedavileri farklıdır. Tipik semptomların (belirtilerin) başında nefes darlığı sayılabilir. Nefes darlığı egzersize bağlı gelişebileceği gibi sırtüstü yatar pozisyonda da gelişebilir. Yine bacaklarda şişlik ve karında şişkinlik belirtiler arasındadır. Yorgunluk, çabuk yorulma, halsizlik ve iştahsızlık gibi non spesifik semptomlar da görülebilir. Bulgular arasında bacaklarda gode bırakan ödem, akciğerlerde krepitan ral, boyun venlerinde yatar pozisyonda belirginleşme sayılabilir.

Kalp Yetersizliği Tamamen İyileşir Mi?

Ne yazık ki çoğu Kalp Yetersizliği neden olan problem tamamen iyileşmez. Tedavi ile semptomlar düzelir fakat ara ara bu semptomlar tekrar oluşabilir çünkü altta yatan problem düzelmez. Bazı sistolik Kalp Yetersizliği vakalarında hastalığın seyrini değiştiren tedaviler ile sistolik fonksiyonlar bazen tamama yakın düzelebilir. Fakat çok az Kalp Yetersizliği neden olan problemin tamamen iyileşme şansı vardır: Bunlar arasında Gebeliğe bağlı Kalp Yetersizliği, Akut viral miyokardit, takatsubo hastalığı, toksik ajanlara bağlı KMP (trastuzumab, ve antrasiklin eğer erken tedavi edilirse)ve taşikardiyomiyopati sayılabilir.

Kalp Yetersizliği Sık Görülen Bir Hastalık Mı?

Tüm dünyada çığ gibi büyüyen bir hastalıktır.  Hem gelişmiş hem de gelişen ülkelerde giderek artmaktadır. Genel populasyona %1-3 oranında görülürken yaş arttıkça bu oran artmaktadır, 70 yaş üzeri 10%, ve 80 yaş üzeri bu oran 20%‘lere çıkmaktadır. 55 yaşındaki bir erkekte geri kalan hayatında Kalp Yetersizliği gelişme riski 33% iken bu oran kadınlarda 28%’dir. Tüm dünyada 26 milyon Kalp Yetersizliği hastası bulunduğu tahmin edilmektedir. Bu da bazı araştırmacıların Kalp Yetersizliği’yi bulaşıcı olmayan evrensel salgın olarak nitelemelerini neden olmuştur. Kıyas yapmak amacı ile tüm dünyada kanser hastaları sayısı 32 milyondur. Amerikan kalp birliği Kalp Yetersizliği hastasında 2030 yılına kadar 50%’lik bir artış beklemektedir. Happy çalışması verilerine göre ülkemizde ise 2 milyonun üzerinde insan Kalp Yetersizliği ile yaşamaktadır. Beklenen yaşam ömrü arttığı için Türkiye’de de bu oranda bir artış beklemek yanlış olmaz.

Framingham Kalp çalışmasına göre 40 yaş sonrası dönemde, yaşam boyu Kalp Yetersizliği gelişme riski %20’dir. Bu da 40 yaş üzeri bireylerin cinsiyet farkı gözetmeksizin beşte birinde hayatın bir eversinde Kalp Yetersizliği gelişebileceği anlamına gelmektedir. Kalp Yetersizliği görülme oranı genel nüfusta %1-3 iken (2), 70 yaş sonrası bu oran %10’a, 80 yaş sonrası %15-20’lere çıkmaktadır. Kalp Yetersizliği olgularının %50’ye yakın bölümünü 60 yaş üstündeki bireyler oluşturmaktadır.

Kalp Yetersizliği Kimlerde Gelişir? Risk Faktörleri Nelerdir?

Günümüzde Kalp Yetersizliği’nin en önde gelen altta yatan nedeni koroner kalp hastalığıdır (KKH). Bu durum çoğunlukla kalp krizi (miyokard infarktüsü) sonrasında gelişirse de kalp krizi olmadan da ortaya çıkabilir. Koroner damar hastalığı riskini artıran DM, HT, sigara içmek, hiperlipidemi doğal olarak Kalp Yetersizliği riskini de artırır.

İkinci önemli neden ise kan basıncı yüksekliği (hipertansiyon) ve bunun kalp üzerindeki olumsuz etkileridir. Tüm Kalp Yetersizliği hastalarının 90%’unda öncesinde HT vardır.

DM hem koroner arter hastalığına neden olarak hem de direct olarak kalp kasını etkileyerek Kalp Yetersizliği riskini artırır.

Dünyada giderek artan obezite Kalp Yetersizliği riskini 2 kat artırmaktadır.

Bu iki ana nedenin dışında, nispeten nadir görülen çok sayıda hastalık sebep olarak sayılabilir. Örneğin bazı ilaç yan etkileri (bazı kanser ilaçları gibi), bazı toksinler (aşırı alkol tüketimi gibi), bazı enfeksiyonlar (viral kalp kası iltihabı gibi), bazı metabolik nedenler (şeker hastalığı gibi), hatta aşırı şişmanlık (obezite, kronik akciğer hastalığı, kronik böbrek yetersizliği, ritim bozukluları ve tiroid hastalığı da Kalp Yetersizliği’ne neden olabilir. Yine kalp kapak hastalıkları da Kalp Yetersizliği gelişmesi için önemli risk faktörleri arasındadır.

Hipertansiyon, şeker hastalığı, obezite, kalp damar hastalığı, kronik akciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, kalp kapak hastalığı, kalp ritim bozuklukları, kalp kası hastalığı veya doğumsal kalp hastalığı Kalp Yetersizliği’ye zemin hazırlayan durumlardır.

Bu hastalıkların zamanında tespiti ve tedavisi Kalp Yetersizliği’ye gidişi önler veya yavaşlatır. Bu nedenle Kalp Yetersizliği ortaya çıkmadan önceki dönemlerde yapılacak girişimler ile Kalp Yetersizliği önlenebilir bir hastalıktır.

Kalp Yetersizliği Önlenebilir Mi?

Hayat boyu tedavi gereksinimi, çoklu ilaç tedavisi, sık hastaneye yatma ihtiyacı, karmaşık ve pahalı cihaz tedavisi uygulamaları nedeniyle hem hastaların hem hasta yakınlarının ve hem de sağlık ekonomisi üzerine yüksek maliyetler getirmektedir.  Ve tüm gelişmelere rağmen halen 50% Kalp Yetersizliği hastasında (pompa gücü yerinde ama dolum bozukluğuna bağlı gelişken Kalp Yetersizliği) sağ kalım üzerine etkili tek bir ilaç geliştirilememiştir. Bunun için tedavisinden ziyade önlenmesi daha önemlidir. Kalp Yetersizliği için en önde gelen risk faktörleri HT, DM, obezite, egzersiz azlığı ve sigara içimidir ve sağlıklı yaşam tarzı bu riskleri azaltabilir.

En başta vurgulanması gereken sağlıklı yaşam tarzıdır. Bunun içinde çok basit olarak günlük tuz alımının düşürülmesi, dengeli beslenme ve kilo alımının önlenmesi ve düzenli egzersiz sayılabilir. Tüm populasyonda tuz kısıtlaması hem HT ve hem de Kalp Yetersizliği gelişmesini azaltacaktır. Bunun dışında Kalp Yetersizliği için risk faktörü olan birçok hastalık iyi bir şekilde tedavi edilirse Kalp Yetersizliği gelişmesi önlenebilir. Bunlardan örnek vermek gerekirse en başta Kalp Yetersizliği için en önemli risk faktörü olan HT’ın etkin tedavisi 50% yeni Kalp Yetersizliği hastası gelişmesini engelleyebilir.  Toplumlarda obezite oranı 30% düşürüldüğünde yılda 44,000 yeni Kalp Yetersizliği vakası gelişmesi engellenebileceği tahmin edilmektedir. DM hem koroner arter hastalığı oluşturması hem de direct olarak kalp kasını etkileyerek Kalp Yetersizliği oluşturabilir. Etkin biçimde tedavisi ile Kalp Yetersizliği önlenebilir. Bunun dışında tiroid hastalıları, anemi, akciğer hastalılarının böbrek hastalıklarının etkin tedavisi Kalp Yetersizliği önlenmesinde önemlidir.   Kapak hastalarında erken zamanda kapak değişimi Kalp Yetersizliği’yi önerilir. Diğer önemli bir husus da Kalp Yetersizliği hastalarında tedavinin başlanmasıdır.

Hatta Kalp Yetersizliği geliştikten sonra bile, eğer hastalara Kalp Yetersizliği ile ilgili eğitim verilirse, hastalar semptomlarını tanıyabilir ve hastane yatışları ve zamansız ölümler önlenebilir. Ne yazık ki çok sık görülmesine ve bu nedenle ölen hastaların sayısının artmasına rağmen toplumda Kalp Yetersizliği ile ilgili farkındalık ve bilgi zayıftır.

Kalp Yetersizliği kronik bir hastalıktır ve tamamen tedavi edilmese de klinik uygulama kılavuzlarına tam uyulursa (hasta ve hasta yakınlarının da iştirakı ile) ilerlemesi durdurulabilir ve hastanın fiziksel kapasitesi ve yaşam kalitesi artırılabilir, sağkalım iyileştirilebilir.

Kalp yetersizliğinden korunma altta yatan hastalıkların ve kalp yetersizliği riskini artıran durumların erken tanı ve etkin tedavisi ile mümkündür. Amerikan Kalp Birliği (ACC/AHA) tarafından ortaya konmuş ve ESC tarafından da benimsenmiş Kalp Yetersizliği ile ilgili bir başka önemli kavram da evrelendirmedir. Bu bağlamda Kalp Yetersizliği evre A, evre B, evre C ve evre D olarak 4 evrede ele alınmaktadır. Burada dikkat çekilmek istenen nokta daha ileri aşamaları temsil eden C ve D evrelerinden ziyade, erken dönemleri kapsayan A ve B evreleridir. Evre A’dakiler, Kalp Yetersizliği gelişme riski yüksek (örneğin KKH veya hipertansiyon hastası) olmakla birlikte kalpte saptanan yapısal veya işlevsel bozukluğu olmayan, ayrıca Kalp Yetersizliği klinik belirti ve bulguları taşımayan kişilerdir. Evre B dekiler ise, Kalp Yetersizliği gelişmesiyle yakından bağlantılı gelişmiş yapısal kalp hastalığı olan (örneğin kalp krizi geçirmiş veya hipertansiyona bağlı kalp kası kalınlaşmış) ancak herhangi bir Kalp Yetersizliği klinik belirti ve bulgusu taşımayan kişilerdir. Diğer bir ifadeyle bu kişiler (evre A ve B), halen Kalp Yetersizliği tablosu içinde gibi durmayan, ancak yakın veya uzak gelecekte aşikar Kalp Yetersizliği'ne girmeye aday olan ve buzdağının altını temsil eden geniş bir grubu kapsamaktadır. Erken evre (evre A ve B) Kalp Yetersizliği gruba dikkat çekilmesi ve bunların koruyucu tedaviye alınması kavramı, Kalp Yetersizliği ile mücadelede önemli bir kilometre taşıdır.

Toplum sağlığı açısından Kalp Yetersizliği’ni azaltılmasında kilit nokta, altta yatan temel nedenler olan KKH ve hipertansiyon gibi hastalıkların görülme sıklığının aşağılara çekilmesidir. Bu da sigara, şişmanlık, kolesterol yüksekliği, dm gibi risk faktörlerini, sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz, düşük tuz tüketimi gibi önlemlerin önemi konusunda halkın bilinçlendirilmesi ile yakından bağlantılıdır.

Kalp Yetersizliği için risk faktörleri önlenebilir. Kalp Yetersizliği hastalarının 90%’ında öncesinde HT öyküsü alırız. Diyette tuzu kısıtlayarak HT gelişmesini ve dolayısı ile Kalp Yetersizliği gelişmesini engelleyebiliriz. Geliştikten sonra, Hipertansiyon etkin biçimde tedavi edildiğinde yeni Kalp Yetersizliği gelişme riski 50% azaltmak mümkündür. Yine toplumda giderek artan obezite hem tuz diyeti ile hem kalori kısıtlanması ve egzersiz teşviki ile engellenebilirse direct olarak ve dolaylı olarakKalp Yetersizliği gelişmesi engellenebilir.

Kalp Yetersizliği Tehlikeli Bir Hastalık Mı?

Yaşamı tehdit eden ölümcül bir sağlık sorunudur. İlerleyici bir hastalıktır.  Bütün kalp ve damar hastalıklarının ölümden önceki son durağıdır. Kalp Yetersizliği nedenli hastaneye yatan hastaların ortalama 10%’u hastanede yatarken, 20-45%’I 1 yılda ve yarısından fazlası da 5 yıl içinde kaybedilmektedir. Bu hastaların sağkalım oranları bağırsak, meme ve prostat kanserinden bile daha kötüdür. Not etmeliyim ki poliklinikte tedavi gören ve yatışa ihtiyacı olmayan hastalarda sağkalım oranları daha iyidir.

Durağan seyirli Kalp Yetersizliği hastalarında bir yıllık genel mortalite %7.2; ileri evre olanlarda %13.5; hastaneye yatış gereksinimi olan Kalp Yetersizliği hastalarında ise %20’dir ve ileri evrede 5 yıllık mortalite oranı 50% civarındadır.

65 yaş üzeri hastalarda en sık ve giderek artan hastaneye yatış nedenidir. Bir kez hastaneye yattıktan sonra %20 hasta 30 gün içinde ve %50 hasta 6 ay içinde tekrar hastaneye yatmak zorunda kalmaktadır ve her hastane yatışı ölüme bir adım daha yaklaştırmaktadır.

Kalp Yetersizliğinde Tanısı Nasıl Konulur?

Öncelikle tanının zamanında konulması bu hastalığın ilerlemesini erken safhada durdurmak açısından önemlidir. Öncelikle Kalp Yetersizliği için risk faktörü taşıyan hastaların Kalp Yetersizliği açısından taranması önemlidir. Örneğin HT ve DM hastasının EKG, ekokardiyografi ve eforlu EKG (threadmil) ile yapısal kalp ve damar hastalığı açısından belirli aralılarla taranması gerekmektedir.

Klinik bir sendrom olduğu için tipik belirti ve bulguları olan hastslarda düşünülmeli ve bu hastalar Kalp Yetersizliği açısından değerlendirilmelidir. Tipik belirtileri (nefes darlığı, bacaklarda şişme ve çabuk yorulma) olan hastaların kardiyologlara başvurmaları veya aile hekimine veya diğer branşlara başvurdular ise kardiyologlara yönlendirilmeleri erken tanı için önemlidir. Hastalarda Kalp Yetersizliği için olasılığı belirlemek ve risk faktörleri araştırmak için hikaye sorgulanması önemlidir. Özellikle önceden MI, HT ve DM, olan hastalarda daha fazla şüphelenilmelidir.  Fizik muayenede kalpte üfürm ve hastalarda sıvı fazlalığı gösteren bulgulara bakılır. Bacaklarda gode bırakan ödem, boyun venlerde belirginleşme ve akciğerde sıvı bulguları araştırılır.  EKG altta yatan MI, artmış kalp duvar kalınlığı ve ritim bozukluğu açısından önemlidir. Ekokardiyografi ile altta yatan yapısal kalp hastalığı, kapak hastalığı araştırılır. Ayrıca akciğer grafisi ile akciğerde sıvı bulguları bakılır. Kalp yetersizliğinde kalp kasından salınan birtakım biyobelirteçler günümüzde Kalp Yetersizliği taramasını kolaylaştırmıştır. Bunlar arasında en önemlisi BNP veya NT-proBNP’dir.

Kalp Yetersizliği klinik tanısı konulduktan sonra da altta yatan problemin ortaya konulması yapılacak spesifik tedavinin seçimi açısından önemlidir. Örneğin kapak hastalığına bağlı Kalp Yetersizliği gelişmişse kapak değişimi yapılması gerekmektedir.

Kalp Yetersizliği Tedavisi ve Takip Nasıl Yapılır?

Öncelikle kronik bir hastalık olduğu için Kalp Yetersizliği’nin başarılı bir şekilde yönetimi hastalar ve ailelerinin bu süreci anlamaları ve iştirakını gerektirir.  Yapılan bir çalışmada hastalara Kalp Yetersizliği için yeterli eğitim verildiğinde Kalp Yetersizliği nedenli yatış ve ölümlerin üçte bir oranında azaltılabileceği gösterildi.

Kalp Yetersizliği tedavisi erken evrede yapıldığında daha kolay ve etkili olabilmektedir. Kalp Yetersizliği tedavisinde hedef fonksiyonel kapasitesini ve yaşam kalitesini artırmak, hastane yatışlarını ve ölümü önlemektir.

Hayat stili değişiklikleri en ön plandadır. Diyette tuzu kısıtlamak önemlidir. Amerikan Kalp Yetersizliği kılavuzuna göre Kalp Yetersizliği’de Na 2-3 gram/gün, özellikle ödem varsa 2 g/gün ve ödem bulunan hastalarda su kısıtlaması 1.5-2 l/gün olmalıdır.

Kalp Yetersizliği hastalarında rehabilitasyon tedaviden bile ön sırada önerilmektedir. Hastane yatışları azaltmakta ve yaşam kalitesini artırmaktadır.

Tedavisinde özellikle pompa yetmezliğine bağlı Kalp Yetersizliği hastalarında sağ kalımı uzatan ilaçların uluslararası klinik uygulama kılavuzlarına göre yapılması önemlidir.  Hastalığın seyrini yani ilerlemesi değiştiren bu ilaçların tümünün kılavuzlarca gösterilen en yüksek dozlarda kullanımı bu tip Kalp Yetersizliği hastalarında ömrü uzatabilmekte ve Kalp Yetersizliği nedenli hastane yatışlarını azaltmaktadır.

Kalp Yetersizliği hasatlarında ölüm 2 türlü olabilmektedir. Fiziksel kapasitesi düşük ileri Kalp Yetersizliği hastalarında daha çok ölüm Kalp Yetersizliği kötüleşmesine bağlıdır yani tekrarlayan ödem ve doku perfuzyon bozukluğuna bağlıdır. Hafif ve orta Kalp Yetersizliği hastalarında ise ölüm ritim bozuklarına bağlı ani ölüm şeklinde olan eğilimindedir. Özellikle bu hasta türünde hayatı tehdit eden ritim bozukluğu geliştiğinde devreye girecek ve bu ritim bzk sonlandıracak ICd denilen şok verebilen piller uygun hastalarda hayat kurtarıcı olabilmektedir.

Yine belli kriterleri taşıyan uygun pompa yetersizlikli Kalp Yetersizliği hastalarında 3 odalı pillerin bu hasatlarda hem ölümü ve hastane yatışlarını azaltıldığı hem de fiziksel kapasiteyi artırdığını söyleyebiliriz.

Yine genellikle tuz ve su tutumuna bağlı sıvı fazlalığı ile hastaneye yatan bu hastaları kuru ağırlıklarını sağlayacak miktarda ama daha fazla değil diuretic ilaçlar kullanılmadır. Kuru ağırlığı idame ettirebilecek en düşük dozda kullanılmalı. Burada önemli olan hastaların diuretic ihtiyaçalarının değişebileceği ve hastaların da eğitimleri ile kilo kontrolü ve ödem kontrolü ile diuretic ihtiyaçlarını kendilerinin ayarlamasıdır.

Kalp Yetersizliği kronik ilerleyici bir hastalık olduğu için teşhis ve tedavi kadar bu hastaların uzun dönem yönetimi de önem arz etmektedir. Kalp Yetersizliği uzun dönem yönetim takip, izlem ve desteği içerir. Takip en iyi Kalp Yetersizliği için uzmanlaşmış hekimlerin ve hemşirelerin birlikte bulunduğu Kalp Yetersizliği polikliniklerinin bulunduğu kalp yetersizliği merkezlerinde yapılabilir. Ne yazık ki çoğu Avrupa ülkesinde de bulunmayan bu poliklinikler ülkemizde de az oranda bulunmaktadır.

İleri Kalp Yetersizliği Tanımı Nedir? Kimlerde Düşünülmeli?

Kalp Yetersizliği egzersiz kapasitesine göre evrelendirilir. Günlük aktivetede semptomu olmayan hastalar sınıf 1, günlük aktivetede semptomu olanlar sınıf 2, günlük aktiveteden daha azında semptom oluşan sınıf 3, ve istirahatde semptomu olan hastalar sınıf 4 olarak evrelendirilir.

Genellikle Kalp Yetersizliği sınıfı ile sağ kalım arasında doğrusal bir orantı olmasına rağmen, hafif Kalp Yetersizliği hastalarında da beklenmeyen ani ölün ve hastane yatışı gerekebilir.

Kılavuzlarca önerilmiş optimal medical tedavi altında ve uygun tüm cihaz ve/veya sol ventrikül destek cihazı/transplantasyon harici cerrahi tedaviler uygulandıktan sonra var olan fonksiyonel kapasite kısıtlılığı ve sol vent disfonk gösteren bulgulardan bir tanesi yeterli.

• Öykü ve semptomlar:
  • Son 6 ayda en az bir defa Kalp Yetersizliği nedeni ile hospitalizasyon
  • Dinlenme esnasında veya minimal egzersiz ile ciddi sx’lar (NYHA III-IV)
  • Sıvı retansiyonu (Pulmoner/sistemik konjesyon, periferik ödem) ve/veya azalmış kardiyak debi bulguları (periferik hipoperfüzyon)
• Fonksiyonel kapasitede ciddi kısıtlılığı gösteren objektif bulgular:
  • 6 dak yürüme mesafesi < 300 m
  • VO2 max < 12-14 ml/kg/dak
• Ciddi kardiyak disfonksiyonu gösteren bulgular:
• LVEF <30%
  • Psodonormal veya restrikte mitral dolum paterni
  • Katerizasyon ile pulmoner kama basıncı > 16 mmHg ya da RA basıncı > 12 mmhg
  • BNP veya NT-proBNP yüksekliği